WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
Załącznik nr 2
do Zarządzenia nr II/459/2013
Burmistrza Gminy Trzcińsko-Zdrój
z dnia 06.11.2013r.
(miejscowość, data)
Imię i nazwisko, adres lub
nazwa i siedziba wnioskodawcy
PESEL, NIP, KRS*…………………
Burmistrz Gminy Trzcińsko-Zdrój
ul. Rynek 15
74-510 Trzcińsko-Zdrój
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
Cel zajęcia pasa drogowego
(rodzaj urządzenia, obiektu - opis)
Miejscowość, ulica:
(dokładna lokalizacja, obręb, nr działki)
Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia/obiektu budowlanego* zajętego pasa
urządzenia infrastruktury technicznej* m2
obiektu budowlanego* m2
Urządzenie/obiekt budowlany umieszczany na okres określony* od dnia do dnia
na czas nieokreślony*
Inwestorem budowy powyższego urządzenia/obiektu budowlanego*, który będzie obciążany opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia/obiektu budowlanego* w pasie drogowym jest
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
Plan orientacyjny z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej oraz informacja o sposobie zabezpieczenia robót,
Uzgodnienie z właścicielem drogi lokalizacji urządzenia infrastruktury technicznej/obiektu budowlanego* niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
w pasie drogowym,Pełnomocnictwo jeżeli inwestor reprezentowany jest przez pełnomocnika*,
Inne
* - niepotrzebne skreślić
Prawidłowość danych wniosku
potwierdzam własnoręcznym podpisem
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki do pobrania
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|---|---|---|
13 11 2013 12 55 57zal 2 (DOC, 52.50Kb) | 2013-11-13 12:55:57 | 18 |
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Kamil Wiącek Data wytworzenia:
13 lis 2013
Osoba dodająca informacje
Kamil Wiącek Data publikacji:
13 lis 2013, godz. 12:55
Osoba aktualizująca informacje
Kamil Wiącek Data aktualizacji:
13 lis 2013, godz. 12:55