herb BIP - Urząd Miejski w Trzcińsku-Zdroju

trzcinsko-zdroj.pl

Wniosek o wydanie warunków zabudowy


......................................., dnia......................................

..............................................................

...............................................................

(nazwisko i imię inwestora lub nazwa wnioskodawcy)

..............................................................................

(adres zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy)

..............................................................................

( pełnomocnik)

..............................................................................

(nr telefonu)

 

W N I O S E K

o ustalenie warunków zabudowy,

o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego*

Proszę o wydanie „decyzji o warunkach zabudowy”, „ decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego”? dla inwestycji o niżej podanej charakterystyce:

1. Adres inwestycji (miejscowość, ulica, nr ew. działki/ działek):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Granice terenu inwestycji oraz obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać przedstawiono na kopii mapy zasadniczej i ewidencyjnej odpowiednio linią koloru:

...................................................................... i..............................................................................

2. Rodzaj zamierzenia inwestycyjnego tj. rodzaj planowanych robót budowlanych (np. budowa /wykonanie a także odbudowa, rozbudowa, nadbudowa obiektu budowlanego/, lub prace polegające na przebudowie, montażu, remoncie lub rozbiórce obiektu budowlanego oraz zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części) oraz funkcja i sposób zagospodarowania terenu inwestycji (np. budynek: mieszkalny jednorodzinny, wielorodzinny, usługowy, handlowy, gospodarczy, garaż )

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

3. Sposób zagospodarowania terenu i charakterystyka zabudowy tj.:

  • planowana lokalizacja projektowanego zamierzenia została oznaczona na załączonej do wniosku kopii mapy zasadniczej (jednym egzemplarzu) linią koloru:...............................

  • przewidywany przebieg projektowanych inwestycji liniowych ( sieci uzbrojenia, drogi) oznaczono na mapie zasadniczej linią koloru:...................................................................

w przypadku realizacji inwestycji liniowej podać przewidywaną do czasowego zajęcia szerokość pasa terenu wzdłuż projektowanej sieci -................ m, ewentualnie wielkość terenu niezbędnego dla zajęcia pod budynki tymczasowe (np. pas terenu dla ruchu ciężkich samochodów i maszyn budowlanych, place dla składowania materiałów i lokalizację barakowozów)-.............. m2

  • charakterystyka planowanej zabudowy:

powierzchnia zabudowy budynku:....................m2, kubatura:................. m3, wysokość zabudowy (liczba kondygnacji nadziemnych):................., szerokość elewacji frontowej ...................., rodzaj dachu ( jedno, dwu, czterospadowy itp.)....................................................................................................., kąt nachylenia połaci dachowych.................................,wysokość kalenicy od średniego poziomu terenu przed wejściem do budynku ..................................., wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki .................................., rodzaj konstrukcji dachowej........................................................ i rodzaj pokrycia dachowego:.............................................., zabudowa styczna do granicy działki nr ..................................;

- w przypadku realizacji budynku mieszkalnego należy podać liczbę mieszkań:.........................

- w przypadku realizacji obiektu handlowego należy podać przewidywaną powierzchnię sprzedażową (tj. część budynku przeznaczoną do obsługi nabywców, bez tzw. zaplecza, przez które należy rozumieć magazyny, biura, komunikację, pomieszczenia socjalne i inne pomieszczenia pomocnicze ): ..................................... m2

4. Charakterystyczne parametry techniczne projektowanej inwestycji ( np. informacje zawierające dane na temat charakterystycznych etapów realizacji planowanej inwestycji- budowy, rodzajów technologii i procesów związanych z przewidywaną działalnością gospodarczą, ) oraz w przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko (np. emisja pyłów, gazów, zapachów, oraz hałasu, promieniowania ):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

5. Potrzeby inwestycji w zakresie infrastruktury technicznej tj. przewidywane zapotrzebowanie inwestycji w:

-wodę:...............................m3/dobę,

-energię elektryczną...........................KW/MW,

-sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków:.............................m3/dobę

-sposób postępowania z odpadami lub ich unieszkodliwiania:...................

-sposób ogrzewania obiektów kubaturowych (podać rodzaj czynnika grzewczego):...............................................

-inne potrzeby:....................

6. Inne istotne informacje na temat inwestycji:

  • przewidywana liczba miejsc parkingowych:................. szt

  • przewidywana powierzchnia dróg i parkingów:............... m2

  • przewidywana powierzchnia biologicznie czynna:......... m2

  • dane o terenie inwestycji dotyczące:

- występowania zieleni wysokiej i średniej (w szczególności przewidzianych przez inwestora drzew do wycinki lub przesadzenia ) ............................................................................................................................................

- występowania sieci uzbrojenia (w szczególności przewidzianych przez inwestora do likwidacji lub prze- budowy).......................................................................................................................................................................

- budynków, budowli usytuowanych na terenie inwestycji (w tym przeznaczonych do rozbiórki lub przebudowy)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- obecnego przeznaczenia- wykorzystania terenu inwestycji i budynków na nim się znajdujących..............................................................................................................................

  • dane dotyczące własności terenu inwestycji i działek, na które inwestycja będzie oddziaływać na dzień składania wniosku (podać kto jest właścicielem terenu inwestycji oraz właścicieli działek na które inwestycja będzie oddziaływać)................................................ ................................................................. .......................................................................................................................................................................

7. Określenie dostępu do drogi publicznej tj. obsługa komunikacyjna -dojazd do terenu inwestycji odbywał się będzie (podać od strony jakiej ulicy /podać jej nazwę/, lub nr ew. drogi publicznej ewentualnie w razie braku bezpośredniego dostępu do drogi podać przez które działki /podać nr ew. działek/ nastąpi dojazd) ................................................................................................................................................................................... a także określenie zjazdu na drogę publiczną (czy istnieje zjazd czy wymaga realizacji).......................................................................................................................................

8. W przypadku przewidywanej realizacji zagrody rolnej lub uzupełnienia zagrody o nowe obiekty należy podać dane dotyczące posiadanego przez inwestora gospodarstwa rolnego (określić, gdzie gospodarstwo jest położone i jaką zajmuje powierzchnię) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Podać czy teren inwestycji jest obciążony hipotecznie lub zwyczajowo na rzecz innych działek ( podać nr działek i rodzaj obciążenia)....................................................

 

................................................................

(podpis wnioskodawcy ewentualnie pełnomocnika)

INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY:

Do wniosku o wydanie decyzji należy załączyć, w uzgodnieniu z organem właściwym do wydania decyzji:

1. wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wypisem (2 egzemplarze, w tym może być 1 kserokopia)

2. kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 (dla inwestycji liniowych dopuszczalna skala 1:2000) - 2 egzemplarze - przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującą teren, którego wniosek dotyczy i obszar na który inwestycja będzie oddziaływać (trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejsza jednak niż 50 metrów z każdej strony działki1),

3. dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego ( w przypadku występowania o wydanie decyzji dla zagrody rolnej ),

4. pełnomocnictwo w razie ustanowienie osoby do występowania w imieniu inwestora,

5. umowy zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem, gwarantujące wykonanie uzbrojenia terenu inwestycji,

6. raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub informacje o przedsięwzięciu określone art. 49 ust.3 ustawy z dnia 27.04.2001r. Prawo ochrony środowiska (w przypadku przedsięwzięć zaliczanych do mogących znacząco oddziaływać na środowisko).

? niepotrzebne skreślić

1 w przypadku nowej zabudowy i zagospodarowania terenu

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Mariusz Piątkowski 17-11-2017 09:55
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Piotr Bugajski 17-11-2017
Ostatnia aktualizacja: - 17-11-2017 09:55