Wniosek o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki w planie bądź w studium

imię ........................................................ Trzcińsko-Zdrój dn. ......................

nazwisko ................................................

adres .......................................................

.......................................................

nr tel./kom ..............................................

…………………………………

…………………………………

…………………………………

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego / o kierunkach zagospodarowania w studium* działki(łek) nr.............................................................................................................................. obr. ............................... jedn. ewidencyjna .................................................... znajdującej(cych) się przy ulicy .......................................................................................................... w ………….

Powyższe zaświadczenie proszę wydać: - stan na dzień złożenia wniosku*

- stan na dzień ...........................*

 w celu ........................................................................................................................................ .

W załączeniu przedkładam kserokopię aktualnej mapy ewidencyjnej / zasadniczej / sytuacyjno - wysokościowej*.

..........................................................................

podpis

Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia wynosi 17 zł.

Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy oraz część II ust. 21 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635)

* niepotrzebne skreślić