WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Załącznik nr 2

do Zarządzenia nr II/459/2013

Burmistrza Gminy Trzcińsko-Zdrój

z dnia 06.11.2013r.

(miejscowość, data)

Imię i nazwisko, adres lub

nazwa i siedziba wnioskodawcy

PESEL, NIP, KRS*…………………

Burmistrz Gminy Trzcińsko-Zdrój

ul. Rynek 15

74-510 Trzcińsko-Zdrój

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,

1. Cel zajęcia pasa drogowego

(rodzaj urządzenia, obiektu - opis)

2. Miejscowość, ulica:

(dokładna lokalizacja, obręb, nr działki)

3. Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia/obiektu budowlanego* zajętego pasa

1. urządzenia infrastruktury technicznej* m²

2. obiektu budowlanego* m²

4. Urządzenie/obiekt budowlany umieszczany na okres określony* od dnia do dnia

na czas nieokreślony*

5. Inwestorem budowy powyższego urządzenia/obiektu budowlanego*, który będzie obciążany opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia/obiektu budowlanego* w pasie drogowym jest
   

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów

planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,

2. Plan orientacyjny z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej oraz informacja o sposobie zabezpieczenia robót,

3. Uzgodnienie z właścicielem drogi lokalizacji urządzenia infrastruktury technicznej/obiektu budowlanego* niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
   w pasie drogowym,

4. Pełnomocnictwo jeżeli inwestor reprezentowany jest przez pełnomocnika*,

5. Inne

* - niepotrzebne skreślić

Prawidłowość danych wniosku

potwierdzam własnoręcznym podpisem

(podpis Wnioskodawcy)